Deklaracja Członkowska Polskiej Rady Resuscytacji

Nazwisko

……………………

Imię

……………………

Imię ojca

……………………

Imię matki

……………………

wykształcenie, ukończone studia

……………………

specjalność

……………………

lata pracy

……………………

zamieszkały w:

Kod

……………………

Miejscowość

……………………

Ulica

……………………

Nr

……………………

Tel.

……………………

Tel. kom.

……………………

E-mail

……………………

……………………

adres do korespondencji:

Kod

……………………

Miejscowość

……………………

Ulica

……………………

Nr

……………………

Tel.

……………………

Tel. kom.

……………………

oświadczam, że: jestem obywatelem …………………………….

posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, posiadam pełnię praw publicznych, pragnę być członkiem stowarzyszenia Polska Rada Resuscytacji z siedzibą w Krakowie, znam postanowienia statutu, cele oraz zadania stowarzyszenia i zobowiązuje się do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestniczenia w działalności stowarzyszenia, posiadam/nie posiadam wykształcenie medyczne.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb członkowstwa w Polskiej Radzie Resuscytacji (ust. z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 101/2002, poz. 926 z poźn. zmianami).

Miejscowość, data

………………………

Podpis:

………………………