Deklaracja Członkowska Polskiej Rady Resuscytacji

 

 

Ja niżej podpisany

 

Nazwisko

……………………

Imię

……………………

Imię ojca

……………………

Imię matki

……………………

wykształcenie, ukończone studia

 

……………………

 

 

specjalność

……………………

 

 

lata pracy

……………………

 

 

zamieszkały w:

 

Kod

……………………

Miejscowość

……………………

Ulica

……………………

Nr

……………………

Tel.

……………………

Tel. kom.

……………………

E-mail

……………………

 

……………………

adres do korespondencji:

 

Kod

……………………

Miejscowość

……………………

Ulica

……………………

Nr

……………………

Tel.

……………………

Tel. kom.

……………………

 

oświadczam, że: jestem obywatelem …………………………….

posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, posiadam pełnię praw publicznych, pragnę być członkiem stowarzyszenia Polska Rada Resuscytacji z siedzibą w Krakowie, znam postanowienia statutu, cele oraz zadania stowarzyszenia i zobowiązuje się do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestniczenia w działalności stowarzyszenia, posiadam/nie posiadam wykształcenie medyczne.

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb członkowstwa w Polskiej Radzie Resuscytacji (ust. z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 101/2002, poz. 926 z poźn. zmianami).

 

Miejscowość, data

 

………………………

Podpis:

 

………………………

 

---------------------------------------------------------------  

Wypełnioną i podpisaną Deklarację Członkowską należy przesłać na adres:

 

POLSKA RADA RESUSCYTACJI
ul. Radziwiłłowska 4
31-026 Kraków