|
1. WSTĘP
Ostatnie wytyczne
dotyczące specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci (P-ALS,
Paediatric Advanced Life Support) wydane przez Europejską Radę
Resuscytacji (ERC) pochodzą z roku 1998 [1]. Były one oparte na
opublikowanych w 1997 roku stwierdzeniach doradczych Międzynarodowego
Komitetu Łącznikowego w sprawach Resuscytacji (ILCOR)
[2]. Następnie
Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) podjęło, wspólnie z
przedstawicielami ILCOR, serię prac oceniających naukowe podstawy
resuscytacji. Oparto je na wiarygodnych i aktualnych publikacjach.
Ostatecznie doprowadziło to do opublikowania w sierpniu 2000 roku
Wytycznych 2000 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego
Postępowania w Zaburzeniach Krążenia [3,
4]. Grupa Robocza do spraw
Zabiegów Resuscytacyjnych u Dzieci zapoznała się z tym dokumentem oraz
towarzyszącą mu dokumentacją naukową i zaproponowała wprowadzenie zmian
do rekomendowanych przez ERC Wytycznych P-ALS. Zmiany te przedstawia
niniejsze opracowanie. W zalecanych przez ERC wytycznych dokonano
niewielu istotnych zmian, gdyż niektóre z nich, uzgodnione w postaci
Wytycznych 2000, zostały już wprowadzone w Europie w następstwie
przyjęcia w roku 1998 Stwierdzeń Doradczych ILCOR
(ryc. 1).
Ryc. 1. Specjalistyczne
zabiegi resuscytacyjne u dzieci
2. ZMIANY W
WYTYCZNYCH
Zmiany w wytycznych
wprowadzono pod wpływem nowych, przekonujących dowodów naukowych oraz w
celu ich uproszczenia (tam, gdzie było to możliwe), by ułatwić nauczanie
i zachowanie nabytych umiejętności.
Obecnie istnieje
niewiele wiarygodnych doniesień wspierających rozwój wytycznych
resuscytacji dzieci. Szeregu zmian dokonano jednak na podstawie wyników
badań nad zwierzętami oraz badań osób dorosłych. Ponadto, część
modyfikacji wprowadzono w celu ujednolicenia wytycznych resuscytacji
osób dorosłych i dzieci, pod warunkiem, że odpowiadało to potrzebom tej
ostatniej grupy wiekowej.
Zmiany w zakresie
zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u niemowląt i dzieci są
następujące:
1. Stosowanie
wentylacji maską twarzową i workiem samorozprężalnym:
umiejętność
poprawnego prowadzenia wentylacji przy użyciu maski i worka ma
zasadnicze znaczenie dla osób wykonujących specjalistyczne zabiegi
resuscytacyjne. Wybór metody zapewniania drożności dróg oddechowych i
wspomagania wentylacji (zestawem worek–maska, przy użyciu rurki
dotchawiczej lub maski krtaniowej) powinien zależeć od sprawdzonych
umiejętności ratownika, z uwzględnieniem charakterystycznych cech
resuscytowanego pacjenta [5].
2. Potwierdzenie
właściwego umieszczenia rurki dotchawiczej:
u pacjentów z
zachowaną perfuzją płuc wymagane jest potwierdzenie prawidłowego
położenia rurki dotchawiczej za pomocą pomiaru stężenia CO2
w wydychanym
powietrzu.
3. Dostęp do
krążenia: u pacjentów, u których przed zatrzymaniem krążenia nie było sprawnego
dostępu dożylnego, zaleca się natychmiastowe wykorzystanie dostępu
doszpikowego w celu podawania leków. Korzystanie z tej drogi rozszerza
się na dzieci niezależnie od ich wieku.
4. Druga dawka
adrenaliny:
nie ma przekonujących
dowodów, iż 10-krotne zwiększenie dawki adrenaliny u dzieci jest
korzystne, a w badaniach u osób dorosłych obserwowano efekt szkodliwy
[6–8]. Są jednak doniesienia kazuistyczne o powrocie samoistnego
krążenia po dużych dawkach adrenaliny. Dlatego też nadal można je
stosować jako dawkę drugą i kolejne, gdy istnieje przypuszczenie, że
zatrzymanie krążenia jest wtórne w stosunku do zapaści naczyniowej. Nie
ulega wątpliwości, że odpowiedź pacjenta na adrenalinę bywa bardzo
zmienna, zatem jej dawkę można miareczkować u pacjentów z ciągłym
inwazyjnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego krwi. Przy braku
wyjątkowych wskazań (o których mowa powyżej), zwykle stosowana druga i
następne dawki adrenaliny winny wynosić 10
µg/kg.
5. Leki
antyarytmiczne:
lekiem z wyboru w
przypadku opornego na defibrylację migotania komór i częstoskurczu
komorowego bez tętna jest obecnie amiodaron. Zalecenie to oparto zarówno
na dowodach uzyskanych w trakcie zatrzymania krążenia u osób dorosłych,
jak i doświadczeniach ze stosowaniem amiodaronu w pediatrycznych
pracowniach cewnikowania serca. Dawka amiodaronu w VF/VT bez tętna (VF —
migotanie komór, VT — częstoskurcz komorowy bez tętna) wynosi 5 mg/kg w
szybkim dożylnym wlewie jednorazowym (bolus), po czym kontynuuje się
podstawowe zabiegi resuscytacyjne i w ciągu 60 sekund podejmuje kolejną
próbę defibrylacji. Dopuszczalną alternatywą jest zastosowanie
lidokainy. Gdy stwierdza się torsades de pointes, należy podać magnez
(25–50 mg/kg).
6. Zastosowanie
automatycznej defibrylacji zewnętrznej (AED, Automated External
Defibrillator):
u dzieci powyżej 8.
roku życia (o masie ciała 25 kg lub większej) można zastosować
automatyczny defibrylator zewnętrzny. U dzieci młodszych urządzenie to
można wykorzystywać do oceny rytmu serca (choć u niemowląt identyfikacja
tachyarytmii na tej podstawie bywa niepewna), na razie jednak nie ma
zaleceń odnośnie mocy stosowanej defibrylacji
[9,
10].
3. SEKWENCJA DZIAŁAŃ
1. Podjąć podstawowe
zabiegi resuscytacyjne.
2. Podać tlen, podjąć
wentylację:
Rozpocząć wentylację
ciśnieniem dodatnim z wysokim stężeniem tlenu w powietrzu wdechowym.
3. Podłączyć
defibrylator/monitor:
Monitorować rytm
serca:
• Umieścić elektrody
lub łyżki defibrylatora na klatce piersiowej: jedną poniżej prawego
obojczyka, drugą w lewej linii pachowej przedniej.
• Gdy z tej metody
monitorowania korzysta się u niemowlęcia, bardziej celowe jest
umieszczenie elektrod lub łyżek na przedniej i na tylnej powierzchni
klatki piersiowej.
• Elektrody monitora
umieścić w standardowych pozycjach na klatce piersiowej.
4. Ocenić rytm ( /–
zbadać tętno):
Zbadać tętno:
U dziecka
— tętno na tętnicy
szyjnej.
U niemowlęcia
— tętno na
tętnicy ramiennej na wewnętrznej powierzchni ramienia.
Nie powinno to zająć
więcej niż 10 sekund.
Rytm na monitorze
ocenić jako:
• Rytm inny niż
migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna (nie-VF/VT —
asystolia lub aktywność elektryczna bez tętna — PEA).
• Migotanie komór
(VF) lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VT).
5A. Nie-VF/VT —
asystolia, aktywność elektryczna bez tętna — PEA:
Występuje ono
częściej u dzieci.
Podać adrenalinę.
• Jeśli ma się do
dyspozycji bezpośredni dostęp do żyły lub do jamy szpikowej, podać 10
µg/kg
adrenaliny (0,1 ml/kg roztworu 1 : 10 000).
• Gdy nie ma dostępu
do żyły lub do jamy szpikowej, a dziecko jest już zaintubowane, można
podać 100 µg/kg
adrenaliny do rurki dotchawiczej (1 ml/kg roztworu 1 : 10 000 lub 0,1
ml/kg roztworu 1 : 1000).
Prowadzić podstawowe
zabiegi resuscytacyjne (BLS) przez 3 minuty.
Powtórzyć podanie
adrenaliny.
• Podać 10–100
µg/kg
(0,1 ml/kg roztworu 1 : 10 000 do 0,1 ml/kg roztworu 1 : 1000) dożylnie
lub do jamy szpikowej i przez kolejne 3 minuty wykonywać BLS.
Kontynuować cykle
podawania 10–100
µg/kg
adrenaliny z 3-minutowymi okresami BLS.
Rozważyć zastosowanie
innych leków, jak np. środków alkalizujących, pojedynczej dużej dawki
(bolus) płynów; podjąć leczenie potencjalnie odwracalnych przyczyn
zatrzymania krążenia.
5B. VF/VT:
U dzieci zdarza się
to rzadziej, lecz ratownik winien zawsze liczyć się z koniecznością
szybkiego i skutecznego leczenia zaburzeń rytmu.
Wykonuje się próbę
defibrylacji 3 wyładowaniami o energii:
2 J/kg, 2 J/kg, 4
J/kg (dokładność tej dawki bywa trudna do osiągnięcia, gdy korzysta się
z defibrylatora o skokowym ustawianiu mocy).
• Umieścić elektrody
lub łyżki defibrylatora na klatce piersiowej:
jedną poniżej prawego
obojczyka, drugą w lewej linii pachowej przedniej.
• By wykorzystać ten
sposób u niemowląt, korzystniejsze jest umieszczenie elektrod lub łyżek
z przodu i z tyłu klatki piersiowej.
Gdy nadal utrzymuje
się VF/VT, podać pierwszą dawkę adrenaliny 10
µg/kg
i prowadzić BLS przez minutę. Nie przerywać BLS z wyjątkiem chwili
defibrylacji.
Wykonać próbę
defibrylacji 3 wyładowaniami o energii:
4 J/kg, 4 J/kg i 4
J/kg.
Kontynuować cykl
defibrylacji i BLS aż do uzyskania skutecznej defibrylacji. Rozważyć
zastosowanie innych środków, jak: leki antyarytmiczne i środki
alkalizujące. Co 3–5 minut podawać adrenalinę w dawce 10–100
µg/kg.
Po każdym podaniu leku wykonywać przez minutę BLS, by przed kolejną
próbą defibrylacji rozprowadzić lek w krążeniu. Leczyć przyczyny
odwracalne, jak: hiperkaliemia, zatrucie czy hipotermia.
Specjalistyczne
zabiegi resuscytacyjne:
• Zapewnić drożność
dróg oddechowych.
Podjąć próbę
intubacji tchawicy.
Sprawdzić ustawienie
rurki dotchawiczej osłuchiwaniem i/lub przez oznaczanie stężenia
dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym.
• Zapewnić
wentylację.
Wentylować 100%
tlenem przy użyciu worka samorozprężalnego z rezerwuarem lub w układzie
rurki T z wysokimi przepływami.
• Zapewnić dostęp do
krążenia przez:
Bezpośredni dostęp
dożylny.
Dostęp doszpikowy.
• Podawać co 3 minuty
adrenalinę.
• Rozważyć
zastosowanie wodorowęglanów w celu wyrównania ciężkiej kwasicy.
• Podjąć leczenie
potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania
krążenia:
hipoksja,
hipowolemia,
hiper/hipokaliemia,
hipotermia,
100
P-ALS
odma prężna,
tamponada serca,
przedawkowanie leków
lub zatrucie,
zmiany
zakrzepowo-zatorowe.
PIŚMIENNICTWO
[1]
Paediatric Life Support Working Group of the European Resuscitation
Council. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for
paediatric life support. Resuscitation 1998; 37: 95–113.
[2]
Nadkarni V., Hazinski M., Zideman D., Kattwinkel J., Quan L., Bingham
R., Zaritsky A., Bland J., Kramer E., Tiballs J. Paediatric life
support. An advisory statement by the Paediatric Life Support Working
Group of the International Liaison Committee on Resuscitation.
Resuscitation 1997; 34(2): 115–27.
[3]
American Heart Association in collaboration with the International
Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — An
international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 1–447.
[4]
American Heart Association in collaboration with the International
Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. An
international consensus on science. Ciculation 102(Suppl. I): I–1–I–384.
[5] Gausche
M., Lewis R.J., Statton S.J., et al.
A
prospective randomised study of the effect of out-of-hospital pediatric
endotracheal intubation on survival and neurological outcome. JAMA 2000;
283: 783–90.
[6] Berg R.A., Otto C.W., Kern K.B., et al. A randomised, blinded trial of
high-dose epinephrine versus standard dose epinephrine in a swine model
of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996; 24: 1695–700.
[7]
Carpenter T.C., Stenmark K.R. High dose epinephrine is not superior to
standard-dose epinephrine in pediatric in-hospital cardiopulmonary
arrest. Pediatrics 1997; 99: 403–8.
[8] Tang
W., Weil M.H., Sun S., et al. Epinephrine increases the severity of
postresuscitation myocardial dysfunction. Circulation 1995; 92: 3089–93.
[9] Atkins D.L., Hartley L., York D. Accurate recognition and effective treatment
of ventricular fibrillation by automated external defibrillators in
adolescents. Pediatrics 1998; 110: 393–7.
[10]
Hazinsky M.F., Walker C., Smith H., Desapande J. Specificity of
automatic external defibrillator rhythm analysis in pediatric
tachyarrhytmias. Circulation 1997; 96(Suppl.): 1–561.
Adres do
korespondencji:
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ,
31-501 Kraków, ul. Kopernika 17
Tel./fax 0 (....) 12 424-77-97, tel. 424-77-98
Strona internetowa:
www.prc.krakow.pl
|
